_______________________________________
(найменування структурного підрозділу
_______________________________________
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання: _____________________
_______________________________________________________________________
контактний телефон ______________________ паспорт: серія _____ № ____________
__________________________________________________ ___ __________ ___ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
|
Вид послуги
|
Номер особового рахунка
|
Найменування організації, що надає послуги
|
Примітки
|
|
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій
|
|
|
|
|
Газопостачання
|
|
|
|
|
Централізоване постачання холодної води
|
|
|
|
|
Централізоване постачання гарячої води
|
|
|
|
|
Водовідведення
|
|
|
|
|
Централізоване опалення
|
|
|
|
|
Електропостачання
|
|
|
|
|
Вивезення побутових відходів
|
|
|
|
У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
_____ ______________ 20__ р. ________________________
(підпис)
Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
| 
